张立阳医生的科普号

近期连续接诊数位甲状腺癌术后复发需要二次手术的病例，患者来自全国各地，初次手术医院不乏三甲医院，其中有些还是肿瘤专科医院。这些初次手术都有些瑕疵，更有完全不符合规范者。所以在这里发些感慨，虽然甲状腺手术开展比较普遍，但提醒甲状腺癌患者初次就诊选择医院时一定慎重，术前要与医生充分沟通，了解手术范围、术后注意事项等；另外即使术后复发也要抱着积极的态度面对二次手术；虽然二次手术难度、风险都很大，仍然有治愈机会。

病友朋友们,你们好!我现在在佛罗里达洲Mayo clinic进修学习,还有两周回国,期间学习了这里先进的医疗及管理经验,回国后更好地为大家服务,谢谢大家这些年对我的信任和关心!

在美国顶级医院参观学习两个月下来感想颇深:这里的硬件条件,服务质量,堪称世界一流水平,虽然即使在美国也只有一小部分富人才能享受这样的医疗待遇,但心底总有一种冲动,那就是希望让更多的同胞们也能够早日享受到这样的待遇,哪怕只是一小部分也好.虽然一些昂贵的医疗设备国内目前还没有,有的也只是屈指可数的少许医疗单位,但是一些先进的医疗理念,管理经验,技术方法还是可以COPY过来的.我于近日即将回国,回去后一定好好总结,把更加优质的医疗服务献给大家.谢谢!

125例复发/持续性分化型甲状腺癌再次手术及 其预后影响因素分析［摘要］ 背景与目的：分化型甲状腺癌虽然预后良好，但仍有一部分患者存在复发和或转移风险。通过总结再次手术的 125例复发/持续性分化型甲状腺的临床资料，探讨其复发/持续原因及部位、再次手术风险及其预后的影响因素。方法：回 顾性分析中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院2008—2017年同一组医生收治的行手术治疗的复发/持续性性分化 型甲状腺癌患者的病历资料。采用2015年美国甲状腺协会动态危险度评估系统对术后随访患者的治疗反应进行评估分级。 结果：患者共125例，其中男性26例，女性99例；平均年龄42岁。再次手术原因包括残余腺体复发/持续45例（45/125， 36.0%），中央组淋巴结复发/持续56例（56/125，44.8%），侧方淋巴结复发/持续58例（58/125，46.4%）。再次手术术后 并发症包括新发的永久性甲状旁腺功能减退者3例（3/125，2.4%），喉返神经麻痹者4例（4/125，3.2%）。患者术后平均 随访61个月，5年完全缓解率为69.6%（87/125）。多因素分析结果显示，既往手术次数是影响患者预后的独立危险因素 （OR=2.948，95% CI：1.125~7.725，P=0.028）。结论：残余腺体及局部淋巴结复发/持续是分化型甲状腺癌持续/复发的主 要原因。再次手术风险较高，但有经验的甲状腺专科医生可以将风险控制在较低水平。分化型甲状腺癌复发/持续后再次手 术治疗预后良好，既往手术次数是影响患者预后的独立危险因素。 ［关键词］ 分化型甲状腺癌；持续；复发；动态危险度评估系统 近20年来，甲状腺癌的发病率在全球范围 内迅速增高［1］；其中分化型甲状腺癌几乎占了 90%［2］。目前，手术治疗仍然是甲状腺癌的主 要治疗手段。其预后大多良好，10年生存率可达 90%［3］。然而，仍然有一部分患者面临术后复 发以及远处转移的风险［4-5］。虽然目前的TNM分 期系统与患者的远期生存率有明显的相关性，但 对预测患者术后复发或转移帮助不大。2015年美 国甲状腺协会推荐了连续动态危险度评估系统对 甲状腺癌患者的治疗反应进行动态分级，经过近 年来的临床验证发现，其对于实时监测疾病转归 情况、及时调整DTC风险分层及后续的随诊和治 疗方案很有帮助［6］。本研究采用这一评估系统 对125例接受再次手术治疗的复发/持续性分化型 甲状腺癌患者进行随诊，以探讨影响患者预后的 危险因素。 甲状腺癌复发或者术后残存肿瘤的概念难 以界定，本研究采用中国临床肿瘤学会甲状腺癌 专业委员会关于复发转移性分化型甲状腺癌的诊 治共识中的定义，即将肿瘤复发或者持续定义为 经过手术切除、131I清甲和或促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）抑制等治疗后，在随诊 过程中所发现的新的病灶或肿瘤残留。复发或残留 肿瘤可以出现在甲状腺床，也可以通过淋巴道、血 行和种植等途径出现在甲状腺床以外的部位。1 资料和方法 1.1 一般资料 我们回顾性分析了中国医学科学院北京协和 医学院北京协和医院2008—2017年同一组医生收 治的复发/持续性分化型甲状腺癌患者的病历资 料，除外髓样癌和未分化癌等病理类型肿瘤、病 例资料不全和未行手术治疗者，符合入选条件的 患者共125例，其中男性26例，女性99例；平均 年龄42岁。既往曾行一次手术者95例，一次以上 手术者30例，最多者行5次手术。既往行双侧甲 状腺全切者39例，中央组淋巴结清扫术者71例， 侧方淋巴结清扫术者46例。既往手术并发症包括 永久性甲状旁腺功能减退（6例）、喉返神经麻 痹（26例，其中术中神经受侵者12例）。具体患 者资料及手术结果见表1。1.2 治疗方法 所有患者均行再次手术，具体手术方式如 下。术后治疗包括以131I辅助治疗及TSH抑制治疗 为主的综合治疗。 ① 对于甲状腺部分切除的术后患者，行甲状 腺残叶切除±中央区淋巴结清扫术±侧颈部淋巴 结清扫术，共86例（86/125，68.8%）。 ② 对于甲状腺全切术后颈部淋巴结转移的患 者，行中央区淋巴结清扫术±侧颈部淋巴结清扫 术共114例（87/125，69.6%）。 ③ 对于甲状腺全切联合颈淋巴结清扫术术后 颈部种植转移的患者，行颈部转移灶切除术，共 4例（4/125，3.2%）。 ④ 对于肿瘤侵犯临近器官者，行联合器官切 除术，共7例（7/125，5.6%）。分别为受累喉返 神经切断再吻合3例，气管部分切除术2例，颈动 脉置换术2例，单侧颈内静脉部分切除术1例。 1.3 随诊 患者术后1年内每3~6个月进行一次门诊随 诊，包括血清学及影像学检查；1年后每半年至1 年随诊1次。随诊结果采用美国甲状腺协会动态 危险度评估系统，对所有患者进行分级评估如 下：① 完全缓解；② 生化指标的不完全反应， ③ 不确定性反应；④ 组织结构不完全性反应。 1.4 统计学处理 应用统计软件SPSS 17.0对于影响患者预后 （5年完全缓解率）的潜在危险因素进行单因素 及多因素统计分析，单因素分析应用χ2 检验以及 Fisher精确概率法检验。采用Logistic回归模型进 行预后影响因素的多因素分析。P<0.05为差异有 统计学意义。2 结 果 再次手术原因包括残余腺体复发/持续45例 （45/125，36.0%），中央组淋巴结复发/持续56 例（56/125，44.8%），侧方淋巴结复发/持续 58例（58/125，46.4%）。甲状腺残叶合并中央 区淋巴结复发/持续20例（20/125，16%），中 央区合并侧方淋巴结复发/持续27例（27/125， 21.6%）。再次手术术后并发症包括新发的永久 性甲状旁腺功能减退者3例（3/125，2.4%）， 新发的永久性喉返神经麻痹者4例（4/125， 3.2%）；原有的的甲状旁腺功能减退者无病情 加重，原有喉返神经麻痹者术后未出现需要气 管切开者。术后随访12~143个月，平均随访61 个月，完全缓解者87例（87/125，69.6%），生 化反应不全者5例（5/125，4.0%），反应不确 定者6例（6/125，4.8%），结构反应不全者23 例（23/125，18.4%），包括局部复发/持续者 22例（22/125，17.6%），远处复发/持续者14例 （14/125，11.2%）。所有患者5年完全缓解率 69.6%（87/125）（表2）。 单因素分析结果显示，接受1次以上手术者 完全缓解者仅为16.10%，明显差于接受1次手 术者完（83.90%，P=0.003，表3）。多因素分 析结果显示，手术次数是影响患者预后的独立 危险因素。3 讨 论 分化型甲状腺癌预后良好，但仍有一定的局 部复发率和远处转移率。关于甲状腺癌术后复发 转移率的文献报道差导较大。Mazzarferri等 ［7-8］ 报道分化型甲状腺癌术后复发率高达30%。而 Durante等［9］报道的甲状腺乳头状癌术后复发率 仅为1.4%。Wang等［10］研究发现，除了与患者入 选标准、随诊时间有关外，甲状腺癌术后复发率 差异较大的原因主要与首次手术医师的经验及首 次手术甲状腺切除范围密切相关。本组复发/持 续性分化型甲状腺癌复发原因主要表现在残余腺 体和颈淋巴结复发/持续，比例约各占50%。再次 手术后，多数患者预后良好，5年完全缓解率和 无病变复发/持续生存率分别为68.8%和74.4%。 甲状腺癌术后复发/持续的原因可以归纳为 以下几点：首次术式选择不当，首次术式不规 范，少见部位的转移。 首次术式选择不当。目前关于分化型甲状腺 癌的手术范围商无统一标准。美国甲状协会建议 对于肿瘤直径＞4 cm，或有肉眼可见的甲状腺外 侵犯（临床T4），或临床上明显的局部淋巴结转 移（临床N1）或远处转移（临床M1）的甲状腺 癌患者，初次手术均应行甲状腺全切或近全切除 术。而肿瘤直径<1 cm无甲状腺外侵犯和cN0的甲 状腺癌患者选择手术治疗，除非有明确的指征切 除对侧叶，初次手术均应行甲状腺腺叶切除术。 也就是说甲状腺单侧叶切除应该是甲状腺癌的最 小手术范围。而对于预防性中央区淋巴结清扫， 美国甲状腺协会并不常规推荐。 在我国，目前虽 然没有明确规范甲状腺癌的手术范围，但国内大 多数学者建议要做到两个至少：① 至少行患侧叶 切除；② 在有经验的中心，至少行患侧预防性 中央区淋巴结清扫。而传统的单侧叶+对侧叶大 部分切除已经逐渐被弃用，这样的手术既无法保 证残留腺体有足够的功能，又可能在疾病复发后 给后续治疗造成困难。本研究125例患者中，在 既往的手术中行甲状腺全切者仅39例（39/125， 31.2%），而剩余的86例患者再次手术后残余腺 体的复发/持续比例竟高达52.3%（45/86）。 首次术式不规范，主要表现在未能完整清扫 相应的区域范围而造成遗漏。以中央区淋巴结清 扫为例，容易造成遗漏的区域包括右侧喉返神经 后方淋巴结、喉前淋巴结（dephan LN）及第Ⅶ 组淋巴结等。本组患者中4例出现第Ⅶ组淋巴结 复发/持续，1例出现喉前淋巴结（dephan LN）复 发/持续。再次手术共发现中央区淋巴结复发/持 续56例，其中18例患者既往曾接受中央区淋巴结 清扫，比例高达32.1%。 少见部位的转移，主要是指发生概率相对比 较低的部位出现的转移，比如病变对侧区域的转 移，颈部第2B组、第5组淋巴结的转移等；本组 患者中4例出现对侧淋巴结复发/持续，3例出现 第2B组淋巴结复发/持续，1例出现第1组淋巴结 复发/持续。 对于复发/持续性甲状腺癌行再次手术前应 该做到充分的术前风险评估。具体应该包括： ① 既往手术并发症的评估：包括是否存在甲 状旁腺功能减退、喉返神经麻痹等。对于存在上 述并发症的患者，建议在再次手术术中使用神经 检测仪以及仔细解剖、辨认甲状旁腺，以避免造 成二次损伤。② 再次手术风险评估：术前影像学 充分评病变范围，受累程度，尤其应该详细了解 周围主要器官如神经、气管、食管、颈部大血管 （颈内静脉、颈总动脉、锁骨下血管等）的受累 情况，做好联合器官切除的准备。本组患者中， 3例行受累喉返神经切断再吻合，2例接受了气管 部分切除术，2例接受了颈动脉置换术，1例接受 了单侧颈内静脉部分切除术。 美国甲状腺协会的资料显示，甲状腺手术并 发症的发生与手术医师经验呈负相关：对甲状腺 癌患者进行甲状腺全切除术，高手术量（>100 例/年）的外科医生手术并发症发生率最低，为 7.5%，中等手术量（10~100例/年）的外科医生 并发症发生率为13.4%，低手术量（＜10例/年） 的外科医生并发症发生率为18.9%（P<0.001）。 文献报道再次手术时永久性喉返神经损伤的发 生率为0.3%~6.4%［11-13］，永久性甲状旁腺损伤 的发生率可达9.5%［11-12,14］。本研究125例患者 中，再次手术新出现甲状旁腺功能减退者3例 （3/125，2.4%），原有的甲状旁腺功能减退者 病情无加重；新发的永久性喉返神经麻痹者4例 （4/125，3.2%），原有的喉返神经麻痹者声嘶 加重2例。原有喉返神经麻痹者术后未出现需要 气管切开者。略低于文献报道的再次术后并发症 发生率。我们推荐甲状腺癌再次手术应由有经验 的专科医师进行，在充分的术前准备和术中神经 监测的情况下，可以将手术并发症控制发生率在 较低水平。 本组患者再次术后平均随访5年，完全缓解 者87例（87/125，69.6%），局部复发/持续者22 例（20/125，17.6%），远处复发/持续者14例 （14/125，11.2%）。所有患者5年完全缓解率为 69.6%。 本研究结果与文献报道类似［15］，此类患者 是分化型甲状腺癌治疗中的难点，如何提高其疗 效、减少治疗带来的不良反应需要细致地研究、 探索。本研究发现手术次数是影响患者预后的独 立危险因素。多因素分析结果显示，既往行1次 手术的患者再次手术治疗后获得完全缓解的几 率是既往行1次以上手术次数者的2.9倍。本研究 中24.0%（30/125）的患者既往曾接受1次以上的 手术，这在一定程度上反映了这部分患者的肿瘤 侵袭性较强，容易反复出现病灶的持续/复发转 移。而病灶持续/复发次数越多，再次手术难度 越大，肿瘤获得彻底清除的几率越低；另一方 面，肿瘤反复持续/复发转移，可能导致出现远 处转移的几率也增高。生存预后不良。这对疾病 初次手术治疗的方案选择、术式规范提出了更高 的要求：合理、彻底的初次手术可以改善治疗结 局，降低治疗带来的风险。 本研究的局限性在于：本研究为回顾性病例 研究，患者既往手术多在外院进行、原始病例资 料的缺失给疾病准确的临床分期、深入细致地比 较研究造成了困难；此外，由于本组患者病例数 有限、随诊时间相对不长，需要扩大样本量、延 长随诊时间，以得到更多、更好的对临床实践有 指导意义的建议。 综上所述，本组复发/持续性分化型甲状腺 癌经过再次手术患者预后良好，患者的手术次 数是影响病灶持续/复发不良预后的独立危险 因素。 ［参 考 文 献］ ［1］ MORRIS L G, TUTTLE R M, DAVIES L. Changing trends in the incidence of thyroid cancer in the United States［J］. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg, 2016, 142(7): 709-711. ［2］ ALTEKRUSE S, DAS A, CHO H, et al. Do US thyroid cancer incidence rates increase with socioeconomic status among people with health insurance? An observational study using SEER population-based data［J］. BMJ Open, 2015, 5(12): e009843. ［3］ LUNDGREN C I, HALL P, DICKMAN P W, et al. Clinically significant prognostic factors for differentiated thyroid carcinoma: a population-based, nested case-control study［J］. Cancer, 2006, 106: 524-531. ［4］ GRANT C S. Recurrence of papillary thyroid cancer after optimized surgery［J］. Gland Surg, 2015, 4(1): 52-62.

不知不觉又是一年将尽的时候，我们因为疾病而结缘，同时也为了更健康而成为了朋友。 能为你们提供健康方面的服务和支持我很荣幸，同时也真心希望你们能越来越好！ 新年新气象，满心的祝福送给你们，愿幸福安康一直与我们同在！！！

我希望有一天医生是最不容易被想起来的人，这说明大家都很健康，不需要我。感谢我的患者朋友对我的信任，在这个节日里祝愿你们平安健康幸福。

近期将赴美国Myao clinic 参观学习2个月,对于此期间给您就医带来的不便表示歉意,回国后将更好地为您服务.谢谢.

近来连续收治了多例体检发现甲状腺结节患者，皆为年轻女性，没有任何症状，手术病理诊断为甲状腺癌，而且淋巴结已有转移，所以提醒年轻女性在体检时如果发现甲状腺结节，请及时就医，莫要轻视。

张立阳 刘子文 马恩陵 中国医学科学院北京协和医院基本外科 100730[摘要] 目的 探讨术前超声在甲状腺癌的诊断及颈淋巴结转移评估中应用的意义。方法 回顾性分析我院2009年收治的129例行手术治疗的甲状腺癌患者的临床资料。结果 本组患者术前彩超检查均发现甲状腺内实性或囊实性结节, 其中低回声者88例，占82%（88/129）; 伴钙化灶者87例，占 73％（87/129）；边界不清者41例，占60%（41/129）；血流丰富者43例，占47%（43/129）。彩超对于颈部淋巴结转移评估的特异度为88%,敏感度为38%。结论低回声结节、伴钙化灶、结节边界不清、血流丰富等彩超参数是甲状腺癌的术前诊断的重要依据，术前彩超对于颈淋巴结转移诊断的特异度较高，亦可作为是否行颈淋巴结清扫的指征之一。 [关键词] 甲状腺癌 彩超[中图分类号] R653 [文献标识码] B 甲状腺癌是一种常见疾病，其发病率有逐年上升趋势[1]。因其临床表现隐匿，缺乏特异性症状，且常常同时合并有结节性甲状腺肿、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲亢等良性疾病，故容易被患者和医生忽视而漏诊、误诊。近年来随着超声影像技术的不断进展，其术前检出率大大提高。现将我院去年收治的甲状腺癌患者在超声影像学方面的一些特点归纳总结、报告如下。1 临床资料1.10 一般资料 本组患者129例，女97例，男32例，两者比为3：1。年龄12~78岁，平均43岁。所有患者术前均行彩超检查，提示甲状腺内实性或囊实性结节：结节大小在0.2-6.1cm, 平均1.8cm;其中单发结节46例,多发结节73例;低回声结节88例，占82%（88/129）;结节内伴钙化灶者87例，占 73％（87/129）; 结节边界不清者41例，占60%（41/129）；结节血流丰富者43例，占47%（43/129）。术后病理均证实为甲状腺癌，其中分化型甲状腺癌118例；髓样癌3例，未分化癌8例。其中约30%（40/129）的患者同时合并有结节性甲状腺肿、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲亢等良性疾病。1.20 手术治疗本组患者均行手术治疗，其中行根治术116例,肿物局部或所在一侧叶切除9例;因肿瘤广泛浸润而行姑息切除4例。行淋巴结清扫术者113例，其中功能性颈廓清10例, 选择性颈淋巴结清扫103例。术前彩超提示淋巴结转移者28例,其中21例术后病理证实为转移;彩超对于术前淋巴结转移诊断的特异度为88%,敏感度为38%（见表一）。1.30 结果本组患者围手术期无严重并发症发生。2.0 讨论2.10 甲状腺癌的超声特点 甲状腺癌缺乏特异性症状，其临床表现与结节性甲状腺肿、甲状腺瘤等良性疾病不易鉴别，故术前正确诊断率不高。细针穿刺检查虽然能够明显提高术前的检出率[2],但是由于该检查为有创检查,部分患者尚难接受，而且其阳性率与超声以及病理医生的经验、技术水平密切相关, 所以其应用受到很大限制,尚难以在临床广泛应用。而彩超具有经济、无创,可重复性好等多项优点, 已成为甲状腺癌的首选检查方法,近年来随着该技术的进展,对于甲状腺癌的诊断率有很大程度的提高，国内文献报告[3],术前彩超对于甲状腺癌诊断的符合率可高达88%。低回声结节、形态不规则、边界不清、钙化等超声特点均提示为恶性危险因素。而结节是否单发、结节大小、性别等因素与良恶性无明显相关性。此外，上述超声特点单独存在时对于结节良恶性的判断结果尚不理想，但如果联合应用则可大大提高其诊断的敏感性[4]。所以对于彩超提示甲状腺结节伴上述两种以上特点者应警惕甲状腺癌的可能性。2.20 甲状腺癌淋巴结转移的超声评估虽然甲状腺癌预后好于其他部位的恶性肿瘤，但不当的治疗往往给患者造成较大的生理及心理痛苦。手术方式对于甲状腺癌患者预后有重要的影响[5]。目前，对于甲状腺癌是否行预防性淋巴结清扫存在一定的分歧。但对于术前明确有淋巴结转移者，意见尚较统一。判断甲状腺癌颈部淋巴结转移的方法很多[6]，但准确性均不高。我们的经验是根据术前彩超检查及术中探查有无颈淋巴结肿大来判断是否有淋巴结转移。彩超判断淋巴结转移的指标为：淋巴结肿大、正常形态消失、皮髓质分界不清、内部伴微小钙化或液化。对于阳性患者，我们常规行颈淋巴结清扫。本组术前彩超检查发现颈部淋巴结肿大者28例,其中21例术后病理证实为淋巴结转移癌，彩超对于颈部淋巴结转移诊断的特异性高达88%，与国内外文献报道类似。所以，我们认为术前彩超检查对于判断颈淋巴结转移有指导意义，可作为颈淋巴结清扫的指征之一。但是由于彩超判断颈淋巴结转移的敏感度相对较低，本组仅为38%，故对于术前彩超提示颈淋巴结阴性患者还要根据术中情况决定是否行淋巴结清扫。综上所述，对于甲状腺结节患者，应常规行彩超检查。提示低回声结节、形态不规则、边界不清、钙化等超声特点应积极行手术治疗。术前彩超提示颈淋巴结肿大或术中探查发现颈淋巴结肿大者，应行颈淋巴结清扫。参考文献1. Liu S，Semenciw R，Ugnat AM; et al. Increasing thyroid cancer incidence in Canada, 1970-1996: time trends and age-period-cohort effects[J]. Br J Cancer，2001;85(9): 13352. 高明。国内甲状腺癌的诊疗进展及策略分析。 2009国际暨第十届全国头颈肿瘤大会论文集2009；11-133 翟立业。甲状腺癌的声像图特征与鉴别诊断的临床分析。实用肿瘤学杂志。20054 Lew JI, Rodgers SE, Solorzano CC. Developments in the use of ultrasound for thyroid cancer.Curr Opin Oncol. 2010 Jan;22(1):11-6.5. Xu W，Tang P，Li Z . Value of reoperation after local resection of thyroid cancer[J]. Zhonghua Zhong Liu Za Zhi， 2002;24(2): 1856. Catarci M，Zaraca F，Angeloni R; et al. Preoperative lymphoscintigraphy and sentinel lymph node biopsy in papillary thyroid cancer[J]. A pilot study. J Surg Oncol ，2001;77(1): 21; discussion 25

www.shouxi.net张立阳2005-3-13 1:18:48中华现代外科学杂志2005年2月第2卷第3期关键词：甲状腺【摘要】目的探讨甲状腺淋巴瘤的诊断及治疗方法。方法结合国内外文献，回顾性分